CONTOH SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Tempat tanggal lahir : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Alamat : ........................................................


dengan ini Saya menyatakan bahwa :
1. Bersedia ditempatkan di mana saja di seluruh wilayah Indonesia pada Unit Pelayanan
T eknis (UPT) milik Kementerian Kesehatan sesuai formasi yang tersedia.
2. Bersedia menanggung biaya perjalanan dalam rangka penempatan CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.
................., ............................. 2010
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

...........................................